¿Son reales los trastornos mentales? Thomas Szasz cree que no

Introducción

«El objetivo de este ensayo es plantear la pregunta de si existe realmente algo a lo que llamamos enfermedad mental, y mostrar que no.»

Así comienza su ensayo el radical psiquiatra estadounidense Thomas Szasz, que estaba convencido de que los trastornos mentales no existen. Si un psiquiatra ataca su propia disciplina, debe tener una buena razón para ello y, sobre todo, argumentos fundamentados. Los desarrolló un año después de publicar el ensayo, en un libro del mismo título. ¿Qué pretende, pues, el autor y qué razones aporta para rechazar la concepción del trastorno mental de su época? ¿Hay en el ensayo algo relevante también para la filosofía y la psiquiatría actuales?

La ontología del trastorno mental

Un trastorno mental no es una cosa física que podamos tocar. No encontraremos un trastorno mental en ninguna parte del cuerpo humano. El término «trastorno mental» es un concepto teórico, sea cual sea la posición y la filosofía que sostengamos. Y, como todos los conceptos teóricos, es abstracto y existe solo en nuestra mente, en nuestro lenguaje. La abstracción es una de las funciones del lenguaje natural que nos ayuda a hablar de cosas complejas. Las disciplinas científicas están llenas de conceptos teóricos que carecen de existencia física. Las nociones físicas de éter, agujero negro, quarks o bosón de Higgs fueron hasta hace poco meros constructos teóricos. Existían solo como predicciones de una teoría física. Su existencia se verificó empíricamente mucho más tarde. En el caso del éter, sin embargo, resultó que aquello que se consideraba una entidad física real no existe. Hoy en día, nociones como la energía oscura o la materia oscura siguen perteneciendo a los conceptos teóricos que nos ayudan a comprender mejor la complejidad y el funcionamiento del universo; tienen poder explicativo, pero no podemos estar seguros de si existen realmente como entidades físicas del mundo, ni siquiera de si alguna vez seremos capaces, al menos en teoría, de observarlas en el futuro.

Los conceptos teóricos no son en sí mismos nada malo; la ciencia no puede prescindir de ellos. El problema empieza cuando comenzamos a entender algo teórico como si por sí mismo tuviera influencia y repercusión en el mundo físico. Entonces confundimos una etiqueta lingüística inventada (label), que es un atajo útil en nuestra forma de hablar, con algo que tiene el poder causal de influir, por ejemplo, en la salud y el comportamiento de una persona. A este proceso, en el que a las cosas abstractas y teóricas se les atribuye una existencia física, material, se le llama reificación (res = cosa, facere = hacer, literalmente = hacer-cosa, en castellano más llano = cosificación)

Aunque él mismo no lo llamó así directamente, Szasz cree que el «trastorno mental» pertenece precisamente a esta categoría de cosas reificadas, en las que empezamos a atribuir a ideas abstractas verdad objetiva, existencia e influencia causal sobre los acontecimientos. Szasz pone en duda la existencia física, material, de aquello que se llama «trastorno mental». Afirma que este concepto ya ha agotado su utilidad y no es otra cosa que un mito arraigado, del mismo modo que –argumenta el autor en tanto que materialista ateo– en la medicina y en la sociedad se atribuía influencia causal a las divinidades o a las brujas.

En su artículo, Thomas Szasz pone en duda todo lo que pensábamos entonces, y seguimos pensando hoy, sobre los trastornos mentales. El autor es consciente de que va a contracorriente del pensamiento de su época, y por eso comienza su crítica analizando qué se entiende en la literatura psiquiátrica cuando se habla de trastorno mental. Empieza por el hecho de que algunos otros autores reducen el trastorno mental a manifestaciones de una enfermedad física del cerebro.

El trastorno mental como enfermedad del cerebro

El autor no pone en duda que existan diversos trastornos que influyen en el pensamiento y el comportamiento. Por ejemplo, la sífilis o una intoxicación afectan a nuestro cerebro, y ese daño tiene consecuencias en el estado mental del individuo. Szasz se remite a los especialistas de la época que consideraban que todos los trastornos mentales eran trastornos de este tipo. Según estos especialistas, sin embargo, no se trata, en sentido estricto, de trastornos mentales, sino de trastornos del cerebro. Y todos estos trastornos pueden reducirse, o pronto podrán reducirse, a procesos físicos y químicos del cuerpo. Si estamos de acuerdo con esta visión, parece que no necesitamos un concepto independiente de «trastorno mental». Sea lo que sea un trastorno mental, encontraremos su causa en los procesos fisicoquímicos del cerebro, y por eso tiene sentido dejar de hablar de semejante problema como mental, pues eso solo encubre la naturaleza real del problema y provoca un caos conceptual. En su lugar, deberíamos hablar siempre de un problema del cerebro.

Szasz, sin embargo, no está de acuerdo con esta interpretación. Según él, existe una categoría especial de trastornos mentales que surge de los llamados «problemas de la vida» (problems in living) –necesidades personales, motivaciones, opiniones, aspiraciones, valores, etc.–, que no pueden reducirse a procesos químicos ni localizarse en alguna parte del cerebro. Si las personas creen en disparates, en cosas que no existen, o tienen intereses anormales y patológicos, según Szasz no encontraremos las causas en el cerebro. [El autor se equivoca aquí, pero de eso hablaremos más adelante].

Mientras que algunos autores reducirían los trastornos mentales a procesos fisicoquímicos, Szasz, a mi juicio, se sitúa en el extremo opuesto del espectro imaginario y reduce todos los trastornos mentales a problemas que pueden resolverse mediante una intervención psicoterapéutica. Pero veamos primero qué entiende Szasz por esos problemas de la vida.

El trastorno mental como etiqueta para los problemas de la vida

Szasz cuenta entre los principales errores del pensamiento social contemporáneo el hecho de que creamos que la vida es, en el fondo, armoniosa, sencilla y no problemática. Cuando nos topamos con dificultades y complejidades que no somos capaces de afrontar, se trata de algo anormal y necesitamos una intervención médica, psiquiátrica. Podría parecer que Szasz va a tomar una dirección existencial y hablar de que la vida es un problema existencial y de que las dificultades forman parte integrante de nuestra existencia humana. Sí y no. Szasz describe de forma indirecta dos tipos de enfoque de los trastornos mentales, a los que llamo ético y psicoterapéutico.

El enfoque ético

El enfoque ético se acerca a una crítica sociológica de la psiquiatría a lo Michel Foucault (véase, p. ej., mi artículo Michel Foucault y el concepto de «individuo peligroso» en la psiquiatría del siglo XIX), en la que figuran temas como el poder, la relativización de los valores, la subjetividad del juicio sobre quién y qué está enfermo, y el papel del psiquiatra como aquel que, en nombre del poder estatal, vigila a los individuos anormales y lleva a cabo una especie de limpieza higiénica de la sociedad.

El enfoque de Szasz, que se me presenta, pues, como problematizador de la dimensión ética de la psiquiatría, critica un supuesto básico sobre el que está organizada la sociedad. A saber, que la vida en circunstancias normales es armoniosa y que la sociedad entiende cualquier desviación de ella como una desviación respecto de alguna norma. Y esa desviación hay que resolverla, eliminarla e, idealmente, prevenirla en el futuro para que no amenace a la mayoría «normal» de la población. Pero ¿quién define qué es normal y qué normas deberían seguirse? En la mayoría de los casos es precisamente la figura del psiquiatra, que, a través de su socialización en la sociedad en cuestión, tiene que interpretar lo que aparece como anormal en el discurso hablado del individuo.

El psiquiatra es, en opinión de Szasz, un experto designado por la sociedad que evalúa la anormalidad del comportamiento, las opiniones y los pensamientos del paciente en cuestión. El psiquiatra se convierte en crítico e intérprete de la historia vital y de la expresión verbal del paciente potencial. El psiquiatra no lo hace partiendo de cero. Sino que, inevitablemente, interpreta el comportamiento del paciente sobre la base de su propia experiencia vital en un contexto social y cultural muy específico, y sobre la base de su visión del mundo, de lo que considera realidad, norma, estándar.

En el artículo encontramos el interesante término de observador participante (ingl. participant observer), con el que describe que el psiquiatra no es un mero observador analítico y objetivo, sino que él mismo entra en el proceso de definir quién está enfermo y cómo. De forma parecida podemos imaginarnos a un crítico literario que, por su carácter, sus conocimientos, pero también su gusto, elige en qué se fija en un libro, un poema o una novela. La analogía no es exacta, porque la psiquiatría dispone de tablas y métodos fundamentados estadística y científicamente para evaluar el estado del paciente, pero no podemos esperar que la valoración personal y subjetiva del psiquiatra no entre en el proceso aparentemente objetivo de evaluación de un trastorno mental. Al fin y al cabo, varios psiquiatras a menudo no se ponen de acuerdo en un mismo diagnóstico; eso por sí solo debería indicarnos que la psiquiatría no es en absoluto una ciencia exacta; pero tampoco lo es la medicina.

Es precisamente este injustificado sello de exactitud lo que Szasz critica en la psiquiatría. Como escribe el autor: «ninguna actividad humana está desprovista de valores humanos»^[1]. Eso, sin embargo, significaría que también la propia medicina está impregnada de valores humanos, que introducen en la medicina un elemento de gusto personal, de juicio, es decir, de subjetividad. El autor también es consciente de ello, por lo que tiene que argumentar que, aunque también la medicina está ligada a valoraciones éticas y subjetivas, la psiquiatría lo está mucho más^[2].

El enfoque ético y el problema de la comunicación

Quizá el momento más controvertido del ensayo se encuentra en los pasajes en los que Szasz intenta reducir todos los problemas mentales que no pueden identificarse como fisicoquímicos (es decir, como problemas del cerebro) a problemas de comunicación: de cómo habla una persona, qué expresa, cómo reacciona. Cuando un psiquiatra no entiende el habla de alguien o la considera «inapropiada», la califica de «anormal», y los psiquiatras la codifican médicamente como «síntoma» de alguna enfermedad. Szasz escribe:

«mental illnesses are in fact communications expressing unacceptable ideas, often framed, moreover, in an unusual idiom.»

Sin duda, en la historia encontramos muchos ejemplos en los que la expresión de opiniones extrañas se consideró manifestación de un trastorno mental. En la Unión Soviética, por ejemplo, muchas personas acabaron no solo en la cárcel, sino también en clínicas psiquiátricas, solo porque tuvieron el valor de expresar opiniones políticamente incorrectas. Recordemos 1984 de George Orwell, en la que el protagonista, Winston Smith, es enviado a la Habitación 101 para ser torturado y reeducado por sus opiniones. Desde este punto de vista cínico, la psiquiatría puede entenderse como un instrumento de control social, algo parecido al thoughtcrime de la novela de Orwell.

Pero ¿es posible reducir todas las cosas extrañas que dice la gente a que un psiquiatra juzgue algo de lo que decimos como extraño e inadmisible? Al fin y al cabo, las expresiones lingüísticas anormales son un síntoma legítimo de un problema de salud grave. Diversas lesiones en el lóbulo temporal o frontal pueden provocar delirios y alucinaciones. Szasz se equivoca, por tanto, cuando afirma que esas opiniones y creencias extrañas, como que alguien es Napoleón o que le persigue la CIA, no pueden estar causadas ni explicarse por un defecto o una enfermedad del sistema nervioso.^[3]

Encontrar la causa de un delirio es una tarea compleja. Y lo es aún más si queremos ser precisos.

Por un lado, es una afirmación verdadera que el psiquiatra tiene que juzgar, sobre la base de su propia interpretación, que al paciente le pasa algo porque el paciente dice disparates. El psiquiatra, con ayuda de imágenes de resonancia magnética y del dictamen de un neurólogo, establecería entonces el diagnóstico de que la causa del delirio es una lesión cerebral. Por otro lado, la psiquiatría ya no es capaz de explicarnos por qué esa lesión concreta en ese lugar concreto se manifiesta de esa forma concreta. Dicho de otro modo, ¿por qué un trastorno físico del cerebro se manifiesta como un delirio de persecución por parte de la CIA y no, por ejemplo, de persecución por parte del Partido Comunista Chino?

Esa es una pregunta para la que no tengo respuesta. Y dudo que la tenga Szasz o la propia psiquiatría. Me parecería razonable analizar la anamnesis de un paciente así y averiguar si se interesaba por la CIA o por la política y la historia estadounidenses, y de qué manera. Pero puedo imaginar que existan casos en los que, por ejemplo, un ateo radical de repente vio a la Virgen María o a Jesús, a pesar de que con su intelecto y sus opiniones estaba convencido de todo lo contrario. ¿Qué hacemos entonces con una persona así? ¿Podemos entender sus delirios (supongamos que se trata de delirios y no de una auténtica revelación) como basados en sus conocimientos e intereses? E incluso si así fuera, me parece que en los próximos 20–30 años seremos capaces en algún momento de explicar en el nivel fisicoquímico la relación causal entre la lesión y el contenido visual y auditivo del delirio. Quizá seamos capaces de encontrar más asociaciones, pero encontrar una asociación, o un correlato neural, del contenido del delirio no significa explicar su causa científicamente, en forma de un modelo mecanicista de causas, en el que podamos explicar paso a paso la causa y predecir qué provocará y dónde.

Al mismo tiempo, Szasz ignora problemas que hoy clasificamos como problemas mentales y que se desencadenan solo en casos concretos y en personas concretas. Por lo general, en algún momento extremadamente tenso de la vida. Por ejemplo, diversos trastornos de ansiedad o manías (tricotilomanía, cleptomanía, etc.) se desencadenan en una situación de estrés. El estrés no es su verdadera causa (y, a la luz del párrafo anterior, esta puede ser una cuestión muy filosófica); hablamos de predisposiciones existentes. Sin embargo, sin un desencadenante concreto, la predisposición podría no manifestarse nunca. ¿Qué tipo de problema es este? ¿Puramente del cerebro? ¿Puramente social? ¿Puramente de la personalidad? Parece que está en algún punto intermedio, y por eso ir por el otro lado y reducir todos los trastornos mentales a problemas del cerebro también me parece un error. Nunca encontraremos en el propio cerebro la ansiedad provocada por un desencadenante externo. Es un problema mental que constituye una manifestación emergente en el comportamiento, surgida de la interacción de los genes, la configuración de la personalidad de la persona en cuestión (un carácter ansioso) y las influencias sociales (p. ej., la preparación de un examen). En este caso, Szasz no puede apoyarse ni en una reducción «hacia abajo», al cerebro, ni en una reducción «hacia arriba», es decir, a la configuración puramente personal del individuo y a las influencias de la sociedad.

Así que sí, Szasz tiene razón en que la psiquiatría utiliza, en cierta medida, y para Szasz en una medida excesiva, métodos subjetivos para evaluar si un paciente está mentalmente enfermo. Estas evaluaciones están necesariamente condicionadas social, cultural y jurídicamente; dicho de otro modo, en la evaluación aparentemente exacta de un experto con título en medicina se cuelan juicios de valor y, por tanto, juicios éticos. Y sí, dar con la causa concreta de las creencias delirantes puede ser una tarea científica y filosóficamente imposible. Aun así, la opinión del autor de que los delirios no pueden estar causados por problemas en el cerebro es, con toda probabilidad, incorrecta.

Los problemas de la vida y el enfoque psicoterapéutico

En lo que sí estoy de acuerdo con el autor es en la idea de que un determinado subconjunto de los problemas que hoy se califican de trastornos mentales puede incluirse en una categoría existencial: cómo afrontar la pregunta fundamental de la vida, la de cómo vivir. A este tipo de problemas lo llamo enfoque psicoterapéutico de los problemas de la vida porque entiendo el argumento de Szasz en el sentido de que alguna forma de psicoterapia o de «coaching» es el método adecuado para tratar estos problemas existenciales, a los que la medicina, según Szasz, se permite llamar indebidamente trastornos mentales.

El enfoque psicoterapéutico se orienta, a mi juicio, hacia temas parecidos a los que encontramos en la psicoterapia de orientación existencial, cuyas raíces se remontan a la fenomenología surgida de la obra del filósofo alemán Martin Heidegger. Heidegger y otros se ocuparon de la idea de que la base de nuestra existencia humana es el hecho de que estamos en el mundo arrojados:

«Pero al “ser-en-el-mundo” le pertenece que –entregado a sí mismo– está siempre ya arrojado en un determinado mundo»

(Bytí a čas, §41. Bytí pobytu jako starost, p. 221)

Esta condición de arrojado (ingl. thrownness, al. Geworfenheit) designa el carácter dado de nuestra existencia. Nos hemos encontrado en el mundo sin intervención nuestra, y pertenecemos a una determinada cultura, a unas relaciones y a unos momentos históricos. El francés Merleau-Ponty añadiría que también tenemos determinadas disposiciones corporales que dan forma a nuestra relación con las demás personas y con el mundo en general. Dicho de otro modo, nacemos a una vida que no hemos elegido y tenemos que existir en ella de alguna manera. Cuanto más compleja es la sociedad en la que vivimos, más variados son los problemas que tenemos que resolver. Algunos se las arreglan mejor con la vida, otros peor. Algunos empiezan por sí mismos; otros ven los problemas primarios en las estructuras sociales y en las variables políticas, que también hemos heredado.

Szasz se considera un individualista radical. O al menos así me lo parece. Porque su enfoque psicoterapéutico para resolver los problemas existenciales es una responsabilidad radical por uno mismo, basada, en palabras del autor, en una comprensión racional de la propia situación y en el seguimiento de los pasos adecuados basados en esa comprensión. Szasz cree que tenemos al alcance de la mano la solución de todos nuestros problemas y que solo nuestra responsabilidad individual por nuestros actos conducirá a la solución de nuestros problemas existenciales y de nuestros pseudotrastornos mentales.

Szasz se niega rotundamente a ver el origen de la complejidad y la dificultad de nuestras vidas en estructuras superiores, por ejemplo, precisamente en las estructuras políticas y sociales. En su artículo, sin embargo, no explica por qué ignora esas estructuras superiores.

Es cierto que el autor niega explícitamente estar fundando alguna escuela psicoterapéutica. Aun así, ofrece una receta concreta para una mejor salud mental. El problema, según él, es la elección. Y las elecciones que hacemos a lo largo de nuestra vida influyen en nuestra salud mental. Si elegimos bien, estamos mejor preparados para afrontar la complejidad de nuestras vidas. ¿Qué significa bien? Como ya se ha dicho, nuestras elecciones deben basarse en un enfoque racional y debemos tener la mejor comprensión posible de nuestra situación vital, porque precisamente entonces seremos capaces de tomar decisiones no aleatorias, sino racionales, que deberían conducir, ojalá, a una vida mejor y a un bienestar mental. Nuestra salud mental es directamente proporcional a la calidad de nuestras elecciones vitales y a lo racionalmente que las hacemos.

Resumen

Thomas Szasz, en su influyente artículo The Myth of Mental Illness, de 1960, afirma que los trastornos mentales son un mito y, como tales, no existen. Porque los trastornos mentales o bien pueden reducirse a problemas fisicoquímicos del cerebro (y entonces son problemas del cerebro), o bien se trata de pseudotrastornos mentales, que son más bien problemas de la vida, es decir, de cómo afrontar la complejidad de la vida.

El autor analiza después estos pseudotrastornos mentales mediante dos enfoques, a los que llamo ético y psicoterapéutico. El primero señala la dimensión ética y relativizadora de valores del trabajo de los psiquiatras, en la que la visión del mundo del psiquiatra, su trasfondo cultural y sus impresiones subjetivas deciden a menudo si un determinado enunciado se evaluará como trastorno mental o no. Con ello, el autor señala que la medicina en general y la psiquiatría en particular no son ciencias exactas neutrales en cuanto a valores, sino que dependen inevitablemente de los juicios subjetivos de los psiquiatras.

Por enfoque psicoterapéutico entiendo un tipo de crítica de la disciplina psiquiátrica en la que el autor ve los trastornos mentales como problemas existenciales de la vida en sociedad. Aunque el autor niega explícitamente querer crear una nueva escuela de psicoterapia, ofrece aun así un análisis de los problemas existenciales y un posible remedio que, en mi opinión, constituye una forma de análisis e intervención psicoterapéuticos. En concreto, el autor cree que las personas pueden reducir los problemas mentales causados por la complejidad de la vida si toman decisiones vitales racionales basadas en la comprensión de su situación vital. El autor atribuye la culpa de los problemas mentales a las malas decisiones individuales de cada persona. Este individualismo radical ignora las posibles influencias de estructuras superiores: la sociedad, el sistema político, el contexto histórico, etc. Según el autor, nuestra salud mental es directamente proporcional a la calidad de nuestras elecciones vitales y a lo racionalmente que las hacemos. La crítica de Szasz sigue siendo así una invitación a reflexionar sobre los fundamentos mismos de la psiquiatría, es decir, sobre la cuestión de si la «enfermedad mental» designa una entidad real o, más bien, un conjunto de nuestros juicios culturales sobre cómo debería vivir una persona. Y si aceptamos la existencia del trastorno mental, una pregunta fecunda para la filosofía de la psiquiatría es dónde buscar exactamente sus causas.

1. «no human activity is devoid of human value», p. 115 ↑
2. p. 116 ↑
3. «On the other hand, a person’s belief–whether this be a belief in Christianity, in Communism, or in the idea that his internal organs are “rotting” and that his body is, in fact, already “dead”–cannot be explained by a defect or disease of the nervous system.», p. 113 ↑