Boorse, Christopher – ¿Qué es la salud y qué es la enfermedad?

Introducción

En mis excursiones de verano por la montaña, mis amigos y yo hablamos a menudo de temas como el género, los trastornos mentales, las personas con trastorno límite, la extraña existencia de las epidemias psicógenas masivas (o histeria colectiva), etc. Pero no soy médico ni psiquiatra, y se me ha reprochado que, por eso, no debería especular en el vacío sin conocimientos especializados. Me tomé la objeción en serio y empecé a investigar quién define los trastornos mentales, y cómo, y cómo se decide quién está sano y quién enfermo. El semestre pasado cursé además en el Instituto de Filosofía y Ciencias de la Religión de la Facultad de Filosofía y Letras de la Universidad Carolina una asignatura dedicada precisamente a la filosofía de la psiquiatría, y con los dos artículos anteriores sobre Foucault y Szasz inicié una serie en la que me ocupo de la filosofía de la medicina y de la psiquiatría a partir de lo que he aprendido.

Foucault sostenía que los trastornos mentales son etiquetas que la clase dirigente, por medio de la psiquiatría, pone a las personas que parecen un elemento incómodo y peligroso que altera el orden de la sociedad. Foucault no niega que existan los trastornos mentales. Pero, debido a la estrecha relación entre la justicia y la psiquiatría, la psiquiatría se convierte en una interpretación demasiado poderosa de la vida y del funcionamiento mental del individuo. Es precisamente a partir del examen y la recomendación psiquiátricos como el tribunal decide si el acusado irá «solo» a la cárcel, porque cometió el acto con plena conciencia y en pleno uso de sus facultades (estaba sano, solo moralmente corrompido), o si irá a tratarse a un hospital psiquiátrico, porque en el momento de cometer el acto no estaba mentalmente sano. Foucault señala que los psiquiatras se rigen por el marco científico-social vigente de lo que la sociedad considera trastorno mental y enfermedad, y de lo que es solo un fallo moral y un defecto en el carácter del condenado. Los psiquiatras se convirtieron en expertos cuya tarea es explicar a los tribunales por qué una persona determinada cometió tal o cual delito. En palabras de Foucault, los psiquiatras son los ejecutores de la higiene mental de la sociedad.

Szasz fue un psiquiatra que escribió muchos textos en los que argumentaba que los trastornos mentales no existen. Según Szasz, lo que llamamos trastorno mental puede dividirse en realidad en dos categorías. En el primer caso, los llamados trastornos mentales tienen su causa en un daño cerebral, y, si es así, no se trata de trastornos mentales en sentido estricto, sino de una lesión fisiológica o de una lesión en el cerebro. En el segundo caso, todos los demás trastornos mentales son para Szasz «problemas de la vida», es decir, la incapacidad de hacer frente a la complejidad de la vida cotidiana.

Ambos autores pertenecen al llamado movimiento antipsiquiátrico, que surgió en los años sesenta del siglo XX. El movimiento antipsiquiátrico no cuestiona la psiquiatría en su conjunto, sino que ofrece una mirada crítica sobre: «la cotidianidad psiquiátrica, los automatismos del funcionamiento ordinario de los hospitales psiquiátricos, el “etiquetado” irreflexivo y simplificador de los individuos con enfermedades mentales con categorías diagnósticas […] En el diagnóstico psiquiátrico los límites son difusos y la conclusión diagnóstica puede ser arbitraria; depende no solo de la erudición del médico, sino también de la comprensión histórico-social de los fenómenos anormales o, simplemente, de aquellas manifestaciones que la sociedad califica de psicopatológicas.»^[1] Szasz y, sobre todo, Foucault creían que los psiquiatras no buscan lesiones en el cuerpo o en el cerebro, sino que, para interpretar la conducta del individuo, tienen que partir de lo que se considera «normal». Y ese «normal» se define inevitablemente no dentro de la propia psiquiatría, sino en un contexto científico-social más amplio, en lo que la filosofía llama «marco» o paradigma y Foucault denominó concretamente episteme^[2], es decir, el estado del saber y del conocimiento de una sociedad, históricamente condicionado por una época cultural e histórica determinada.

Son precisamente las definiciones de lo que se considera normal en la sociedad, y las batallas argumentativas en torno a ello, lo que está relacionado también con lo que la medicina considera enfermedad (disease, disorder) y lo que considera un estado sano (health).

Filosofía y medicina

Al análisis filosófico de los conceptos en medicina se le puede reprochar que no tiene contacto con la realidad de la práctica médica, en la que los médicos no tienen tiempo para filosofar, pues deben atender casos urgentes y deben actuar aquí y ahora. En mi opinión, la medicina, como cualquier disciplina, debe tener reglas claras sobre lo que entra dentro de sus competencias y de su ámbito de actuación. La imprecisión filosófica no tiene por qué manifestarse en el funcionamiento cotidiano de la disciplina. Una persona con una pierna rota o con una parada cardíaca es, intuitivamente, un paciente que necesita la ayuda de los médicos. Las imprecisiones y la falta de fundamento se manifiestan en los casos límite: ¿qué pasa, por ejemplo, con la circuncisión o con el aumento de pecho? La circuncisión femenina se considera internacionalmente una atrocidad contra la humanidad. ¿Por qué no ocurre lo mismo con la circuncisión masculina? ¿Somos internacionalmente misándricos, o es una casualidad histórico-cultural que el mundo considere la circuncisión masculina una intervención médica corriente? ¿Cómo es posible que una misma intervención pueda verse de forma tan distinta en distintos lugares del planeta? Y si esto ocurre con una intervención, ¿no es probable que otras intervenciones que consideramos corrientes, normales, puedan parecernos en el futuro una atrocidad?

Si miramos la psiquiatría, la homosexualidad se consideraba hasta hace poco un trastorno mental. ¿Qué tuvo que ocurrir para que lo que se trataba en los hospitales psiquiátricos se considere hoy una variación normal de la sexualidad humana? No valoro aquí la moralidad de la homosexualidad; me interesa la evolución de qué fue lo que condujo, y cómo, a un cambio del paradigma científico en psiquiatría, de modo que una conducta humana C1 se considera en una fase histórica una enfermedad, y en otra fase de la historia esa misma conducta C1 se considera una manifestación normal y sana de la conducta y la actuación humanas. En la historia de la psiquiatría tenemos, por ejemplo, todavía en el siglo XIX en Estados Unidos, la drapetomanía^[3]. El término lo introdujo el médico estadounidense Samuel A. Cartwright, que en 1851 intentaba explicar por qué las personas esclavizadas huían de la esclavitud. Con este pretendido diagnóstico, este médico estadounidense interpretó el deseo normal de una vida libre como una patología mental. Hoy la drapetomanía es un ejemplo de manual de cómo la ciencia puede utilizarse para legitimar el racismo y la esclavitud. Pero el problema persiste: si no tenemos una definición de qué es la salud y qué es la enfermedad, no podemos afirmar de manera inequívoca que una cosa es una enfermedad y otra una manifestación normal de una conducta sana y del funcionamiento del cuerpo.

Entre las principales contribuciones filosóficas al debate sobre qué es la salud y qué la enfermedad, tanto en medicina como en psiquiatría, figura el artículo Health as a Theoretical Concept^[4], de 1977, escrito por el filósofo de la medicina Christopher Boorse.

La salud como concepto teórico

Con su artículo, Boorse respondía a una situación desfavorable en la literatura psiquiátrica, en la que habían empezado a predominar las ideas del movimiento antipsiquiátrico. Si la psiquiatría ha de tratar las enfermedades mentales, pero al mismo tiempo no existe una definición suficientemente rigurosa de qué son en realidad la enfermedad y la salud, eso plantea un problema a la disciplina y a quienes la practican. Al principio se manifestará solo en los casos marginales, pero más adelante la falta de claridad filosófica de las nociones y los conceptos básicos puede engullir toda la disciplina. ¿Cómo define, pues, la medicina la salud (y, con ello, la enfermedad)? Boorse decidió responder a la pregunta examinando primero lo que se escribe en general en la literatura médica. Según la literatura, la enfermedad y la salud pueden definirse de varias maneras: a partir de valores; por lo que tratan los médicos; por la normalidad estadística; por el dolor y el sufrimiento; por la discapacidad y la limitación de las capacidades; por la homeostasis y, por último, desde la perspectiva de la adaptación biológica y de la función de los procesos corporales y mentales.

(1) Valor

Las personas valoran la salud y la prefieren a la enfermedad. Pero eso no nos ayuda a definir la salud, porque existen muchos estados corporales indeseables que la medicina no considera enfermedades: la baja estatura, la falta de fuerza o de resistencia, la lentitud de los reflejos, la falta de belleza física, etc. Por tanto, no podemos definir la salud a partir de lo que es deseable o indeseable. Al contrario, algunas enfermedades pueden ser deseables. La viruela bovina salva vidas durante una epidemia de viruela; la miopía salvó la vida a algunos hombres porque no tuvieron que hacer el servicio militar; la infertilidad adquirida puede ser una liberación para unos padres con muchos hijos.

(2) Tratamiento por parte de los médicos

Según Boorse, la literatura a veces simplifica las cosas definiendo la salud y la enfermedad sencillamente así: todo lo que tratan los médicos se considera una enfermedad. Pero esa no puede ser ni una definición suficiente ni una definición necesaria de la enfermedad. La circuncisión, las intervenciones estéticas, los abortos voluntarios, etc., por ejemplo, son intervenciones que realizan los médicos, pero nadie habla de ellas como de enfermedades.

(3) Normalidad estadística

En la literatura la normalidad se interpreta también estadísticamente. A partir de una muestra de población seleccionada es posible determinar los valores clínicamente relevantes de las variables que medimos y su variación normal dentro de la población dada. Los valores son entonces normales si encajan en la variación normal de la población medida. Dicho de otro modo, desde una interpretación puramente estadística, lo normal y lo que indica salud es lo que es común en la población.

Este enfoque tiene varios problemas. Por ejemplo, lo que no es común en la población no siempre es anormal. El grupo sanguíneo 0 o el pelo pelirrojo son menos comunes que sus alternativas, y sin embargo nadie pretende afirmar que las personas con estos rasgos sean anormales y estén enfermas. Al contrario, cosas aparentemente normales pueden ser enfermedades. Si en una sociedad casi todo el mundo fuma o vive en un entorno polvoriento y tiene problemas pulmonares, consideramos normalmente a esas personas enfermas, aunque sus problemas y adicciones sean estadísticamente comunes en la población en cuestión. Otro ejemplo es la aterosclerosis, una enfermedad de las arterias muy frecuente.

La frecuencia estadística no puede ser ni suficiente ni necesaria para definir lo que es normal y sano.

(4) Dolor, sufrimiento, malestar

Otra manera posible de definir la enfermedad es por lo que nos causa dolor y malestar. Muchos procesos corporales humanos naturales van acompañados de dolor – el parto, la menstruación, la salida de los dientes – sin que consideremos estos procesos enfermedades. Al contrario, conocemos muchas enfermedades que no van acompañadas de una experiencia subjetiva de dolor y sufrimiento. Una lesión tumoral, por ejemplo, es una enfermedad que puede manifestarse durante mucho tiempo sin presencia de dolor.

(5) Discapacidad / limitación de las capacidades

La enfermedad suele traer consigo indisposición y limitación de las capacidades. Sin embargo, no toda indisposición ni toda limitación de nuestras capacidades es una enfermedad. El parto o la fiebre son estados corporales limitantes, pero forman parte de los procesos corporales naturales y normales; su ausencia en el momento esperado podría, por el contrario, ser un fenómeno patológico y una enfermedad.

(6) Homeostasis

La literatura menciona además el proceso de la homeostasis. La homeostasis es el mantenimiento de la constancia del medio interno del organismo (p. ej., temperatura constante, pH, concentración de iones, etc.). Es imprescindible para la actividad normal del organismo.^[5] La homeostasis no es un indicador adecuado de la salud, porque muchos procesos naturales del cuerpo están diseñados precisamente para alterarla: el crecimiento, el embarazo, el movimiento, la percepción. Estos procesos acaban alterando la constancia del medio interno; precisamente porque la homeostasis se altera a diario, somos, como organismos, flexibles y capaces de adaptarnos a los cambios del entorno. Si bien las enfermedades alteran la homeostasis, una alteración de la homeostasis no puede tomarse automáticamente como manifestación de una enfermedad.

(7) Adaptación

Desde el punto de vista de la biología, los rasgos y las capacidades de un organismo son adaptaciones a su entorno. Varios autores de la filosofía de la medicina empezaron a utilizar precisamente el concepto de aptitud biológica (biological fitness) para definir qué es la salud. La visión darwiniana clásica de la aptitud biológica se apoya en el éxito de la reproducción genética. Boorse objeta que una adaptación y una aptitud definidas de forma tan estrecha no pueden ser buenos indicadores de la salud: rara vez es cierto que cuantos más hijos tiene una persona, más «sana» está. Dado lo exigente que es la crianza, tenderíamos a decir que es al revés. En algunos tipos de entorno, tener menos hijos parece ser una estrategia más útil para sobrevivir. Si el entorno es inhóspito y la vida es cara en tiempo y en dinero, la gente opta por tener menos hijos e invierte sus recursos limitados en un número menor de ellos. Por otro lado, si una persona en un entorno inhóspito puede permitirse tener más hijos que sobreviven y disponen de recursos suficientes para vivir, eso es un fuerte indicador de una buena adaptación. Algunas capacidades y disposiciones corporales son adecuadas solo en un entorno determinado. Un ejemplo conocido es la anemia falciforme (sickle cell disease). La anemia falciforme y la malaria están vinculadas genética y evolutivamente. Las personas con rasgo falciforme (portadores – HbAS) están protegidas de forma natural frente a las formas graves de malaria, lo que les da una ventaja de supervivencia en las regiones palúdicas, por ejemplo en los países de África occidental. Desde el punto de vista opuesto, hay capacidades, como las matemáticas o las lingüísticas, que proporcionan una ventaja adaptativa y que, en el entorno actual de la sociedad occidental moderna, conducen a una mayor probabilidad de aptitud reproductiva, y sin embargo no consideramos una enfermedad tenerlas en un grado medio o inferior a la media (hasta cierto nivel). La miopía en algún entorno alejado de la civilización, donde no existen gafas ni lentillas, es un problema grave para la supervivencia, mientras que en cualquier lugar de Europa no supone ningún problema; es más, por diversas razones la miopía puede considerarse incluso una ventaja reproductiva por su asociación con la imagen de una persona intelectual e inteligente.

El hecho, pues, es que la ventaja de una adaptación determinada, y no solo para la aptitud reproductiva, debemos valorarla en relación con un entorno concreto. Lo cual no es nada nuevo para los biólogos; las adaptaciones evolucionan siempre en relación con el entorno dado en el que vive el organismo. Cuanto más tiempo vive un organismo en un entorno, y cuanto más estable es ese entorno, más se manifiesta la asociación entre el entorno y los rasgos corporales del individuo en tanto que adaptaciones ventajosas para ese entorno.

Si la adaptación es el resultado de la naturaleza, que desempeña el papel de diseñadora de los procesos corporales y mentales, ¿puede considerarse enfermedad un estado en el que el cuerpo o la mente no cumplen una función diseñada por la naturaleza? Y si el cuerpo y la mente funcionan según el diseño de la naturaleza, ¿puede considerarse eso salud? De ello se ocupa el apartado siguiente.

Una definición funcional de la salud

Boorse defiende que la salud (y la enfermedad) pueden definirse y valorarse objetivamente, con independencia de los juicios subjetivos. Cree que una definición objetiva de la enfermedad y la salud debe partir de la combinación de 1) la función biológica de los procesos corporales y mentales, que son el resultado de la adaptación evolutiva del organismo, 2) y la tipicidad estadística (normalidad) de su funcionamiento.

Boorse se apoya en una visión de la salud que aparece ya en la Antigüedad en el padre de la medicina europea – Galeno: lo normal es lo natural. La salud es el estado normal del ser humano y la enfermedad es algo antinatural y anormal. La esencia y la naturaleza del ser humano en tanto que organismo biológico es la salud y el funcionamiento normal del cuerpo. Todo lo que altera el funcionamiento normal del cuerpo se considera, desde este punto de vista, una enfermedad.

Las funciones de las células, del aparato digestivo, del corazón, e incluso la conducta humana, son manifestaciones que la evolución ha modelado con el fin de la supervivencia y la reproducción. Boorse y otros representantes de la visión funcional de la salud y la enfermedad ven las funciones del cuerpo como el cumplimiento de los fines del organismo, y los fines más altos son precisamente la reproducción y la supervivencia.

Sin embargo, el funcionamiento del cuerpo cambia a lo largo de la vida. Por ejemplo, una persona demasiado joven o demasiado mayor es infértil. Que un niño o un anciano sea infértil a su edad no se considera una enfermedad, porque esa «no función» es de esperar. También por eso debemos entender el funcionamiento del cuerpo en relación con la edad. Además, la categoría del sexo determina qué funciones corporales puede tener una persona. Para un varón biológico es estadísticamente típico no tener útero y no poder dar a luz. Esta no función es, de nuevo, de esperar en el sexo masculino. Además de la edad, pues, debemos valorar el funcionamiento del cuerpo también según el sexo biológico. Boorse menciona que, para determinar con precisión los valores estadísticamente típicos de las funciones corporales, hay que tener en cuenta el origen étnico de las personas. Pero no desarrolla más la idea.

Nunca valoramos el funcionamiento normal de los procesos corporales según una imagen abstracta del ser humano como especie biológica, sino que lo precisamos según la edad, el sexo y, en su caso, también la etnia mencionada, que juntos forman la llamada clase de referencia.

El funcionamiento normal de los procesos corporales es, por tanto, un estado en el que las partes del cuerpo cumplen su función biológicamente diseñada, que contribuye a la supervivencia y a la reproducción, en un nivel que es estadísticamente típico o mejor para la clase de referencia dada.

Una función corporal dada no tiene por qué desarrollarse durante todo el día. El aparato digestivo no funciona todo el tiempo; dormimos solo unas horas al día, etc. Por eso conviene añadir a la definición del funcionamiento normal que una parte del cuerpo no cumple su función en un nivel estadísticamente típico todo el tiempo, sino que está preparada para cumplir esa función en situaciones estadísticamente típicas.

¿Qué son, entonces, la enfermedad y la salud desde el punto de vista funcional?

La enfermedad es un estado en el que algunas partes del cuerpo no cumplen su función, que contribuye a la supervivencia y a la reproducción, en un nivel estadísticamente típico.

La salud es entonces la ausencia de enfermedad. O sea, un estado en el que todas las partes del cuerpo cumplen con normalidad su función, que contribuye a la supervivencia y a la reproducción – para la clase de referencia dada, al menos en un nivel estadísticamente típico o mejor.

Problemas de la definición de Boorse

Boorse es consciente de que su teoría no siempre funciona. Por ejemplo, cuando una persona nace con el corazón situado a la derecha (dextrocardia), la medicina actual lo considera una anomalía y un defecto congénito. Desde el punto de vista funcional de Boorse, sin embargo, no se trata, al parecer, ni de una enfermedad ni de un trastorno. Un corazón situado a la derecha sigue siendo capaz de contribuir con su función a la supervivencia y a la reproducción en un nivel estadísticamente típico.

Mucho más controvertida es la cuestión de la homosexualidad. De la definición de enfermedad de Boorse parece desprenderse que los procesos corporales de una persona homosexual impiden que las partes del cuerpo cumplan su función, diseñada por la evolución con el fin de la reproducción, al menos en un nivel estadísticamente típico. Desde un punto de vista práctico, en las personas homosexuales este nivel es igual a cero. Pero ¿podemos conciliar la definición de Boorse con la actitud actual hacia la homosexualidad? Probablemente sí, si recordamos que la definición de Boorse cuenta con que los procesos corporales no tienen por qué cumplir su función todo el tiempo, sino que basta con que los procesos y las partes del cuerpo sean potencialmente capaces de cumplir su función biológica diseñada con el fin de la supervivencia y la reproducción. Las personas homosexuales – si no padecen impotencia u otros problemas – son teóricamente capaces de reproducirse por la vía natural, solo que su software psicológico está programado de tal manera que renuncian a esa capacidad porque no la prefieren. La problematización de la visión funcional de la salud y la enfermedad de Boorse en relación con la homosexualidad es en la literatura un tema fascinante en sí mismo y excede el alcance de este artículo. Por eso me detendré aquí, pero recomiendo leer algo sobre el tema, porque el propio Boorse no estaba contento de que su obra pudiera entenderse, y potencialmente utilizarse, como argumento contra la homosexualidad.

La definición de la salud positiva

La teoría de Boorse tiene consecuencias también para la llamada conceptualización de la salud positiva. Salvo quizá la medicina estética, la medicina actual no se ocupa principalmente de la salud positiva, en la que intentaría ir más allá de la restitución del estado original y ayudaría a mejorar el funcionamiento del cuerpo por encima de aquello con lo que la persona nació. La teoría de Boorse define sencillamente la salud positiva como cualquier intervención que mejora el funcionamiento de los procesos y las partes corporales (y mentales), en relación con la supervivencia y la reproducción, hasta un nivel estadísticamente superior a la media y mejor. Es, de nuevo, un tema que merecería un artículo propio y que excede el alcance de este texto.

Resumen

Boorse, en tanto que filósofo de la medicina, respondió con su artículo Health as a theoretical concept a la creciente influencia del movimiento antipsiquiátrico en la medicina y la psiquiatría. No estaba de acuerdo con el movimiento, porque creía que la salud y los trastornos mentales no son solo estados del cuerpo y de la mente que dependen de los juicios subjetivos de los expertos o de la sociedad. Para defender una definición objetiva y la existencia de la salud, y con ello de los trastornos mentales, se centra en un proyecto más acotado: la definición de la salud y de la enfermedad (disease, disorder). Si lo consigue, podrá defender la existencia no solo de los trastornos y las enfermedades corporales, sino también de los mentales.

Sostiene que lo normal es lo natural. Para defender esta afirmación, toma prestada la terminología de la biología evolutiva y de la visión estadística de la salud. Los procesos corporales y mentales son el resultado de la historia evolutiva del ser humano en tanto que organismo: las funciones del cuerpo y de la mente son adaptaciones cuya función principal, en última instancia, es contribuir a los fines de la evolución y de la adaptación como tales: la supervivencia y la reproducción. Si los procesos corporales y mentales contribuyen con su función a la supervivencia y a la reproducción al menos en el nivel estadístico típico de una persona de su edad y su sexo, podemos decir que cumplen su función tal como la naturaleza los «diseñó».

De ello se desprende que la enfermedad es un estado en el que los procesos corporales o mentales no contribuyen con su función a la supervivencia y a la reproducción como sería estadísticamente típico para la clase de edad y sexo dada. La salud podemos definirla entonces como un estado del cuerpo y de la mente en el que la enfermedad está ausente.

Aunque Boorse aspira a una definición objetiva y conceptualmente rigurosa, esta no está exenta de problemas. Una crítica tradicional a su posición es el hecho de que la homosexualidad parece ser una enfermedad: los procesos corporales y mentales de los individuos homosexuales no cumplen la función que contribuye a la supervivencia y a la reproducción en el nivel estadísticamente típico para el grupo de edad y sexo dado. La teoría podría salvarse del problema de la homosexualidad si aplicamos lo que el propio Boorse sostiene: las funciones corporales y mentales no tienen por qué estar «en funcionamiento» constantemente; lo importante es que el cuerpo y la mente estén preparados y sean capaces de ejercer esas funciones. Dicho de otro modo, los procesos corporales de los individuos homosexuales son teóricamente capaces de cumplir su función. Sin embargo, por diversas razones y causas en las que no se puede influir con la mera voluntad, las personas homosexuales no tienen interés en aprovechar esas funciones teóricas de sus procesos corporales.

Alguien podría objetar, no obstante, que esta incapacidad o ausencia de deseo de utilizar los procesos y las partes del cuerpo adaptados para la reproducción es una forma de trastorno mental, porque esta ausencia de deseo es estadísticamente atípica y no contribuye positivamente a la reproducción.

¿Es así? Boorse es consciente de que su teoría puede utilizarse para afirmar que la homosexualidad es una enfermedad. Valdría la pena ver algún día cómo lo resolvió Boorse.

 

Fuentes

1. https://encyklopedie.soc.cas.cz/w/Antipsychiatrie ↑
2. https://encyklopedie.soc.cas.cz/w/Épistémé ↑
3. Derivado del griego: drapetēs = esclavo fugitivo, mania = locura ↑
4. https://www.jstor.org/stable/186939 ↑
5. https://www.wikiskripta.eu/w/Homeostáza ↑