Introduction

« Le but de cet essai est de poser la question de savoir s’il existe réellement quelque chose que nous appelons trouble mental – et de montrer que non. »

C’est ainsi que le radical psychiatre américain Thomas Szasz, convaincu que les troubles mentaux n’existent pas, commence son essai. Si un psychiatre attaque sa propre discipline, il doit avoir pour cela une bonne raison et, surtout, des arguments étayés. Il les a développés un an après la publication de son essai, dans un livre portant le même titre. Que cherche donc l’auteur et quelles raisons avance-t-il pour rejeter la conception du trouble mental de son époque ? Trouve-t-on dans l’essai quelque chose de pertinent aussi pour la philosophie et la psychiatrie d’aujourd’hui ?

L’ontologie du trouble mental

Un trouble mental n’est pas une chose physique que nous pourrions toucher. Nulle part dans le corps humain nous ne trouverons de trouble mental. La notion de « trouble mental » est un concept théorique, quelle que soit la position et la philosophie que nous défendons. Et comme tous les concepts théoriques, il est abstrait et n’existe que dans notre esprit, dans notre langage. L’abstraction est l’une des fonctions du langage naturel qui nous aident à parler de choses complexes. Les disciplines scientifiques sont pleines de concepts théoriques dépourvus d’existence physique. Les notions physiques d’éther, de trou noir, de quarks ou de boson de Higgs n’étaient jusqu’à récemment que des constructions théoriques. Elles n’existaient que comme prédictions d’une théorie physique. Leur existence n’a été vérifiée empiriquement que bien plus tard. Dans le cas de l’éther, il s’est cependant avéré que ce qui était tenu pour une entité physique réelle n’existe pas. Aujourd’hui, des notions comme l’énergie noire ou la matière noire font toujours partie des concepts théoriques qui nous aident à mieux comprendre la complexité et le fonctionnement de l’univers ; elles ont une force explicative, mais nous ne pouvons être sûrs qu’elles existent réellement en tant qu’entités physiques du monde, ni même que nous serons un jour capables, au moins en théorie, de les observer.

Les concepts théoriques n’ont rien de mauvais en eux-mêmes ; la science ne peut s’en passer. Le problème commence lorsque nous nous mettons à comprendre quelque chose de théorique comme ayant par lui-même une influence et un effet sur le monde physique. Nous confondons alors une étiquette linguistique inventée (label), qui est un raccourci utile dans notre discours, avec quelque chose qui posséderait la force causale d’influencer, par exemple, la santé et le comportement d’une personne. Ce processus, par lequel on attribue à des choses abstraites et théoriques une existence physique, matérielle, s’appelle la réification (res = chose, facere = faire, littéralement = faire-chose, plus simplement = chosification)

Même s’il ne l’a pas lui-même nommé ainsi directement, Szasz pense que le « trouble mental » appartient précisément à la catégorie de ces choses réifiées, où nous commençons à attribuer à des idées abstraites une vérité objective, une existence et une influence causale sur les événements. Szasz conteste l’existence physique, matérielle de ce qu’on appelle « trouble mental ». Il affirme que cette notion a déjà épuisé son utilité et qu’elle n’est rien d’autre qu’un mythe bien ancré, de même que – argumente l’auteur en tant que matérialiste athée – on attribuait autrefois, en médecine et dans la société, une influence causale aux divinités ou aux sorcières.

Dans son article, Thomas Szasz remet en question tout ce que l’on pensait alors, et ce que nous pensons encore aujourd’hui, des troubles mentaux. L’auteur sait qu’il va à contre-courant de la pensée de son temps, et c’est pourquoi il commence sa critique par une analyse de ce que la littérature psychiatrique entend au juste lorsqu’elle parle de trouble mental. Il commence par le fait que certains autres auteurs réduisent le trouble mental aux manifestations d’une maladie physique du cerveau.

Le trouble mental comme maladie du cerveau

L’auteur ne conteste pas qu’il existe divers troubles ayant une influence sur la pensée et le comportement. Par exemple, la syphilis ou une intoxication affectent notre cerveau, et une telle atteinte a des conséquences sur l’état mental de l’individu. Szasz renvoie aux spécialistes de l’époque qui considéraient tous les troubles mentaux comme des troubles de ce type. Selon ces spécialistes, il ne s’agit cependant pas, à strictement parler, de troubles mentaux, mais bien de troubles du cerveau. Et tous ces troubles peuvent, ou pourront bientôt, être réduits à des processus physiques et chimiques dans le corps. Si nous adhérons à une telle vision, il semble que nous n’ayons pas besoin d’une notion distincte de « trouble mental ». Quoi que soit le trouble mental, nous trouverons sa cause dans les processus physico-chimiques du cerveau, et il est donc logique de cesser de parler d’un tel problème comme d’un problème mental, car cela ne fait que masquer la nature réelle du problème et provoque un chaos conceptuel. Nous devrions au contraire toujours parler d’un problème du cerveau.

Szasz, cependant, n’est pas d’accord avec une telle interprétation. Selon lui, il existe une catégorie particulière de troubles mentaux qui procède de ce qu’on appelle les « problèmes de la vie » (problems in living) – besoins personnels, motivations, opinions, aspirations, valeurs, etc. –, qu’on ne peut ni réduire à des processus chimiques, ni localiser dans une partie quelconque du cerveau. Si des gens croient à des absurdités, à des choses qui n’existent pas, ou s’ils ont des intérêts anormaux et pathologiques, nous n’en trouverons pas, selon Szasz, les causes dans le cerveau. [L’auteur se trompe ici, mais nous y reviendrons.]

Alors que certains auteurs réduiraient les troubles mentaux à des processus physico-chimiques, Szasz se range selon moi à l’autre extrémité du spectre imaginaire et réduit tous les troubles mentaux à des problèmes que l’on peut résoudre par une intervention psychothérapeutique. Mais voyons d’abord ce que Szasz entend au juste par ces problèmes de la vie.

Le trouble mental comme étiquette pour les problèmes de la vie

Szasz compte parmi les principales erreurs de la pensée sociale contemporaine le fait que nous pensons que la vie est, au fond, harmonieuse, simple et sans problème. Lorsque nous nous heurtons à des difficultés et à des complications auxquelles nous ne parvenons pas à faire face, c’est quelque chose d’anormal et nous avons besoin d’une intervention médicale psychiatrique. On pourrait croire que Szasz va prendre une direction existentielle et parler de la vie comme d’un problème existentiel, dont les difficultés font partie intégrante de notre existence humaine. Oui et non. Szasz décrit indirectement deux types d’approche des troubles mentaux, que j’appelle éthique et psychothérapeutique.

L’approche éthique

L’approche éthique se rapproche de la critique sociologique de la psychiatrie à la Michel Foucault (voir par exemple mon article Michel Foucault et la question du concept d’« individu dangereux » dans la psychiatrie du XIXe siècle), où figurent des thèmes comme le pouvoir, la relativisation des valeurs, la subjectivité du jugement sur qui et ce qui est malade, et le rôle du psychiatre comme celui qui surveille, au nom du pouvoir d’État, les individus anormaux et accomplit une sorte d’épuration hygiénique de la société.

L’approche de Szasz, qui m’apparaît donc comme problématisant le plan éthique de la psychiatrie, critique le présupposé fondamental sur lequel la société est réglée. À savoir que la vie, dans des circonstances normales, est harmonieuse, et que la société comprend tout écart comme une déviation par rapport à une norme. Et cette déviation doit être résolue, éliminée et, idéalement, prévenue à l’avenir, afin qu’elle ne menace pas la majorité « normale » de la population. Mais qui définit ce qui est normal et quelles normes il faudrait suivre ? Dans la plupart des cas, c’est précisément la personne du psychiatre qui, à travers sa socialisation dans la société donnée, doit interpréter ce qui apparaît comme anormal dans les propos de l’individu concerné.

Le psychiatre est, selon Szasz, un expert désigné par la société qui évalue l’anormalité du comportement, des opinions, des pensées du patient. Le psychiatre devient critique et interprète du récit de vie et des propos du patient potentiel. Le psychiatre ne le fait pas en partant de zéro. Il interprète inévitablement le comportement du patient à partir de son expérience de vie dans un contexte social et culturel très spécifique, et à partir de sa vision du monde, de ce qu’il considère comme la réalité, la norme, le standard.

Dans l’article, nous trouvons un terme intéressant, celui d’observateur-participant (angl. participant observer), par lequel il décrit le fait que le psychiatre n’est pas seulement un observateur analytique et objectif, mais qu’il entre lui-même dans le processus de définition de qui est malade et de quelle manière. On peut se représenter de même un critique littéraire qui, par son tempérament, ses connaissances, mais aussi son goût, choisit ce sur quoi il se concentrera dans un livre, un poème ou un roman donné. L’analogie n’est pas exacte, car la psychiatrie dispose de tables et de méthodes statistiquement et scientifiquement fondées pour évaluer l’état du patient, mais on ne peut attendre du psychiatre que son jugement personnel et subjectif n’entre pas dans le processus apparemment objectif d’évaluation du trouble mental. D’ailleurs, plusieurs psychiatres tombent souvent en désaccord sur un même diagnostic, ce qui devrait à lui seul nous indiquer que la psychiatrie n’est assurément pas une science exacte ; mais la médecine ne l’est pas non plus.

C’est précisément ce cachet d’exactitude injustifié que Szasz reproche à la psychiatrie. Comme l’écrit l’auteur : « aucune activité humaine n’est dépourvue de valeurs humaines »[1]. Cela signifierait cependant que la médecine elle-même est imprégnée de valeurs humaines, qui introduisent dans la médecine un élément de goût personnel, de jugement, donc de subjectivité. L’auteur en est conscient, et c’est pourquoi il doit soutenir que, si la médecine est elle aussi liée à des jugements éthiques et subjectifs, la psychiatrie l’est beaucoup plus[2].

L’approche éthique et le problème de la communication

Le moment le plus controversé de l’essai se trouve sans doute dans les passages où Szasz s’efforce de réduire tous les problèmes mentaux qu’il n’est pas possible d’identifier comme physico-chimiques (c’est-à-dire comme problèmes du cerveau) à des problèmes de communication – à la manière dont une personne parle, à ce qu’elle exprime, à sa façon de réagir. Lorsqu’un psychiatre ne comprend pas le discours de quelqu’un ou le juge « inapproprié », il le qualifie d’« anormal », et les psychiatres le codifient médicalement comme le « symptôme » d’une maladie. Szasz écrit :

« mental illnesses are in fact communications expressing unacceptable ideas, often framed, moreover, in an unusual idiom. »

Certes, l’histoire nous offre de nombreux exemples où l’expression d’opinions étranges a été considérée comme la manifestation d’un trouble mental. En Union soviétique, par exemple, beaucoup de gens se sont retrouvés non seulement en prison, mais aussi dans des cliniques psychiatriques, simplement parce qu’ils avaient eu le courage d’exprimer des opinions politiquement incorrectes. Souvenons-nous de 1984 de George Orwell, où le personnage principal, Winston Smith, est envoyé dans la salle 101 pour y être torturé et rééduqué à cause de ses opinions. De ce point de vue cynique, la psychiatrie peut être comprise comme un instrument de contrôle social – à la manière du thoughtcrime dans le roman d’Orwell.

Mais peut-on réduire toutes les choses étranges que disent les gens au fait qu’un psychiatre juge bizarre et inadmissible quelque chose de ce que nous disons ? Les manifestations langagières anormales sont pourtant un symptôme légitime d’un problème de santé grave. Diverses lésions du lobe temporal ou frontal peuvent provoquer des délires et des hallucinations. Szasz se trompe donc lorsqu’il affirme que ces opinions et croyances étranges, comme le fait de se croire Napoléon ou persécuté par la CIA, ne peuvent pas être causées ni expliquées par un défaut ou une maladie du système nerveux.[3]

Trouver la cause d’un délire est une tâche complexe. Elle l’est d’autant plus si nous voulons être précis.

D’un côté, il est vrai que le psychiatre doit, sur la base de sa propre interprétation, juger qu’il se passe quelque chose chez le patient parce que celui-ci affirme des absurdités. Le psychiatre, à l’aide d’images d’imagerie par résonance magnétique et de l’avis d’un neurologue, poserait alors le diagnostic selon lequel la cause du délire est une lésion cérébrale. D’un autre côté, la psychiatrie n’est déjà plus en mesure de nous expliquer pourquoi cette lésion concrète, à cet endroit concret, se manifeste de cette manière concrète. Autrement dit, pourquoi le trouble physique du cerveau se manifeste-t-il sous la forme d’un délire de persécution par la CIA et non, par exemple, d’une persécution par le Parti communiste chinois ?

C’est une question à laquelle je n’ai pas de réponse. Et je doute que Szasz ou la psychiatrie elle-même en aient une. Il me semblerait raisonnable d’analyser l’anamnèse d’un tel patient et d’établir si et comment il s’intéressait à la CIA ou à la politique et à l’histoire américaines. Je peux cependant imaginer qu’il existe des cas où, par exemple, un athée radical a soudain vu la Vierge Marie ou Jésus, alors que par son intellect et ses opinions il était convaincu du contraire exact. Que faire alors d’une telle personne ? Pouvons-nous comprendre ses délires (supposons qu’il s’agit de délires et non d’une véritable apparition) comme fondés sur ses connaissances et ses intérêts ? Et même si c’était le cas, il me semble que, dans les 20 à 30 prochaines années, nous serons un jour capables d’expliquer au niveau physico-chimique la relation causale entre la lésion et le contenu visuel et auditif du délire. Nous serons peut-être capables de trouver davantage d’associations, mais trouver une association, autrement dit un corrélat neuronal du contenu du délire, ne signifie pas en expliquer scientifiquement la cause – sous la forme d’un modèle mécaniste des causes où nous pourrions, pas à pas, expliquer la cause et prédire ce qu’elle provoquera et où.

Szasz ignore en même temps des problèmes que nous rangeons aujourd’hui parmi les problèmes mentaux et qui ne se déclenchent que dans des cas concrets, chez des personnes concrètes. Le plus souvent à un moment de la vie extrêmement tendu. Par exemple, divers troubles anxieux ou manies (trichotillomanie, kleptomanie, etc.) sont déclenchés dans une situation de stress. Le stress n’en est pas la cause véritable (et, au vu du paragraphe précédent, cela peut être une question très philosophique) ; nous parlons de prédispositions existantes. Mais sans déclencheur concret, la prédisposition pourrait ne jamais se manifester. De quel problème s’agit-il ? Purement cérébral ? Purement social ? Purement lié à la personnalité ? Il semble que ce soit quelque part entre les deux, et c’est pourquoi aller à nouveau dans l’autre sens et réduire tous les troubles mentaux à des problèmes du cerveau m’apparaît comme une erreur. L’anxiété déclenchée par un déclencheur extérieur, nous ne la trouverons jamais dans le cerveau lui-même. C’est un problème mental, une manifestation émergente dans le comportement, fondée sur l’interaction des gènes, de la disposition de la personnalité de la personne concernée (un tempérament anxieux) et des influences sociales (par exemple la préparation d’un examen). Dans ce cas, Szasz ne peut s’appuyer ni sur une réduction « vers le bas », vers le cerveau, ni sur une réduction « vers le haut », c’est-à-dire vers la seule disposition de la personnalité et les influences de la société.

Donc oui, Szasz a raison de dire que la psychiatrie emploie dans une certaine mesure – trop grande pour Szasz – des méthodes subjectives pour évaluer si le patient est mentalement malade. Ces évaluations sont nécessairement conditionnées socialement, culturellement, juridiquement ; autrement dit, dans l’évaluation apparemment exacte d’un spécialiste diplômé en médecine se glissent des jugements de valeur, et donc des jugements éthiques. Et oui, remonter à la cause concrète de croyances délirantes peut être une tâche scientifiquement et philosophiquement impossible. Néanmoins, l’opinion de l’auteur selon laquelle les délires ne peuvent pas être causés par des problèmes cérébraux est très probablement erronée.

Les problèmes de la vie et l’approche psychothérapeutique

Là où je suis d’accord avec l’auteur, c’est sur l’idée qu’un certain sous-ensemble des problèmes qu’on qualifie aujourd’hui de troubles mentaux peut être rangé dans une catégorie existentielle : comment faire face à la question fondamentale de la vie, à savoir comment vivre. J’appelle ce type de problèmes l’approche psychothérapeutique des problèmes de la vie parce que je comprends l’argument de Szasz ainsi : une certaine forme de psychothérapie ou de « coaching » constitue la bonne méthode pour traiter ces problèmes existentiels que la médecine, à tort selon Szasz, se permet d’appeler troubles mentaux.

L’approche psychothérapeutique s’oriente selon moi vers des thèmes semblables à ceux que l’on trouve dans la psychothérapie d’orientation existentielle, dont les racines remontent à la phénoménologie issue de l’œuvre du philosophe allemand Martin Heidegger. Heidegger et d’autres se sont penchés sur l’idée que le fondement de notre existence humaine est le fait que nous sommes, dans le monde, jetés :

« Or il appartient à l’“être-au-monde” que – remis à lui-même – il soit toujours déjà jeté dans un monde déterminé »

(Bytí a čas, §41. Bytí pobytu jako starost, p. 221)

Cette Déréliction (angl. thrownness, all. Geworfenheit) désigne le caractère donné de notre existence. Nous nous sommes retrouvés dans le monde sans y être pour rien, et nous appartenons à une certaine culture, à certaines relations et à certains moments historiques. Le Français Merleau-Ponty ajouterait que nous avons aussi certaines dispositions corporelles qui façonnent notre rapport aux autres et au monde en général. Autrement dit, nous naissons dans une vie que nous n’avons pas choisie et nous devons y exister d’une manière ou d’une autre. Plus la société dans laquelle nous vivons est complexe, plus les problèmes que nous devons résoudre sont variés. Certains s’en sortent mieux avec la vie, d’autres moins bien. Certains commencent par eux-mêmes ; d’autres voient les problèmes premiers dans les structures sociales et les variables politiques, dont nous avons également hérité.

Szasz se considère comme un individualiste radical. Ou du moins c’est ainsi qu’il m’apparaît. Car son approche psychothérapeutique de la résolution des problèmes existentiels est une responsabilité radicale envers soi-même, fondée, selon les mots de l’auteur, sur une compréhension rationnelle de sa propre situation et sur le suivi des démarches appropriées fondées sur cette compréhension. Szasz croit que nous avons toute la solution de nos problèmes à portée de main et que seule notre responsabilité individuelle pour nos actes mènera à la résolution de nos problèmes existentiels et de nos pseudo-troubles mentaux.

Szasz refuse catégoriquement de voir l’origine de la complexité et de la difficulté de nos vies dans des structures supérieures, par exemple justement les structures politiques et sociales. Dans son article, il n’explique cependant pas pourquoi il ignore ces structures supérieures.

L’auteur refuse certes explicitement de fonder une quelconque école psychothérapeutique. Il propose néanmoins une recette concrète pour une meilleure santé mentale. Le problème, selon lui, est le choix. Et les choix que nous faisons au cours de notre vie influencent notre santé mentale. Si nous choisissons bien, nous sommes mieux préparés à faire face à la complexité de nos vies. Que signifie bien ? Comme on l’a déjà dit, nos choix doivent être fondés sur une approche rationnelle et nous devons avoir la meilleure compréhension possible de notre situation de vie, car c’est précisément alors que nous serons à même de faire non pas des choix aléatoires, mais des choix rationnels, qui devraient peut-être mener à une vie meilleure et au bien-être mental. Notre santé mentale est directement proportionnelle à la qualité de nos choix de vie et à la rationalité avec laquelle nous faisons ces choix.

Résumé

Dans son article influent The Myth of Mental illness, paru en 1960, Thomas Szasz affirme que les troubles mentaux sont un mythe et qu’en tant que tels ils n’existent pas. En effet, ou bien nous pouvons réduire les troubles mentaux à des problèmes physico-chimiques du cerveau (et ce sont donc des problèmes du cerveau), ou bien il s’agit de pseudo-troubles mentaux, qui sont plutôt des problèmes de la vie, c’est-à-dire la manière de faire face à la complexité de la vie.

L’auteur analyse ensuite ces pseudo-troubles mentaux selon deux approches, que j’appelle éthique et psychothérapeutique. La première met en évidence la dimension éthique et relativisant les valeurs du travail des psychiatres, où la vision du monde du psychiatre, son arrière-plan culturel et ses impressions subjectives décident souvent si un énoncé verbal donné sera évalué comme un trouble mental ou non. L’auteur montre par là que la médecine en général, et la psychiatrie en particulier, ne sont pas des sciences exactes neutres en valeurs, mais qu’elles dépendent inévitablement des jugements subjectifs des psychiatres.

Par approche psychothérapeutique, j’entends un type de critique de la psychiatrie où l’auteur voit les troubles mentaux comme des problèmes existentiels de la vie en société. L’auteur refuse certes explicitement de vouloir créer une nouvelle école de psychothérapie ; il propose néanmoins une analyse des problèmes existentiels et un remède possible qui représente, à mon avis, une forme d’analyse et d’intervention psychothérapeutiques. Concrètement, l’auteur pense que les gens peuvent limiter les problèmes mentaux causés par la complexité de la vie s’ils font des choix de vie rationnels fondés sur la compréhension de leur situation de vie. L’auteur impute la faute des problèmes mentaux aux mauvaises décisions individuelles de la personne. Cet individualisme radical ignore les éventuelles influences de structures supérieures – la société, le régime politique, le contexte historique, etc. Selon l’auteur, notre santé mentale est directement proportionnelle à la qualité de nos choix de vie et à la rationalité avec laquelle nous faisons ces choix. La critique de Szasz reste ainsi une invitation à réfléchir sur les fondements mêmes de la psychiatrie – c’est-à-dire à la question de savoir si la « maladie mentale » désigne une entité réelle, ou plutôt un ensemble de nos jugements culturels sur la manière dont l’homme devrait vivre. Et si nous admettons l’existence du trouble mental, la question de savoir où précisément chercher ses causes est une question féconde pour la philosophie de la psychiatrie.

Philosophie de la psychiatrie — série en trois parties :

  1. « no human activity is devoid of human value », p. 115 ↑
  2. p. 116 ↑
  3. « On the other hand, a person’s belief–whether this be a belief in Christianity, in Communism, or in the idea that his internal organs are “rotting” and that his body is, in fact, already “dead”–cannot be explained by a defect or disease of the nervous system. », p. 113 ↑