Intro

„Cílem této eseje je položit otázku, zda skutečně existuje něco, čemu říkáme duševní porucha – a ukázat, že nikoli.“

Takto začíná svou esej radikální americký psychiatr Thomas Szasz, který byl přesvědčen, že duševní poruchy neexistují. Pokud psychiatr útočí na vlastní obor, musí mít k tomu dobrý důvod, a především podložené argumenty. Ty pak o rok později po publikaci své eseje rozvedl podrobněji ve stejnojmenné knize. O co se tedy autor snaží a jaké předkládá důvody k tomu zavrhnout tehdejší koncepci duševní poruchy? Nachází se v eseji něco relevantního i pro současnou filosofii a psychiatrii?

Ontologie duševní poruchy

Duševní porucha není fyzická věc, na kterou bychom si mohli šáhnout. Nikde v těle člověka duševní poruchu nenajdeme. Pojem „duševní porucha“ je teoretický koncept, ať už zastáváme jakoukoli pozici a filozofii. A jako všechny teoretické koncepty, je abstraktní a existující pouze v naší mysli, v našem jazyce. Abstrakce je jedna z funkcí přirozeného jazyka, která nám pomáhá mluvit o složitých věcech. Vědecké disciplíny jsou plné teoretických konceptů, které nemají fyzickou existenci. Fyzikální pojmy éter, černá díra, kvarky nebo Higgsův boson byly donedávna pouze teoretické konstrukty. Existovaly pouze jako předpovědi fyzické teorie. Jejich existence byla empirickou cestou ověřena až mnohem později. V případě éteru se ale ukázalo, že to, co bylo považována za reálnou fyzickou entitu, vůbec neexistuje. Dnes pojmy jako temná energie nebo temná hmota patří stále mezi teoretické koncepty, které nám pomáhají lépe pochopit složitost a fungování vesmíru, mají explanační sílu, ale nemůžeme si být jisti, zda skutečně existují jako fyzické entity světa, ba zdali budeme schopni je někdy, aspoň teoreticky, v budoucnosti pozorovat.

Teoretické koncepty nejsou samy o sobě nic špatného, věda se bez nic neobejde. Problém začíná tehdy, pokud něco teoretického začneme chápat tak, že ono samo má vliv a dopad na fyzický svět. Pak zaměňujeme vymyšlenou jazykovou nálepku (label), která je užitečnou zkratkou v naší mluvě, za něco s kauzálním silou ovlivňovat třeba zdraví a chování člověka. Tomuto procesu, kdy se abstraktní a teoretické věci přidělí fyzická, materiální existence se říká reifikace (res = věc, facere = dělat, doslova = věc-dělání, více česky = zvěcnění)

I když sám to takto přímo nenazval, Szasz si myslí, že „duševní porucha“ patří do kategorie právě takovýchto reifikovaných věcí, kdy abstraktním myšlenkám začneme přisuzovat objektivní pravdu, existenci, a kauzální vliv událostí. Szasz zpochybňuje fyzickou, materiální existenci toho, čemu se říká „duševní porucha“. Tvrdí, že svou užitečnost tento pojem již vyčerpal a není ničím jiným než zažitým mýtem podobně jako – argumentuje autor coby ateistický materialista – se v medicíně a ve společnosti přisuzoval kauzální vliv božstvu nebo čarodějnicím.

Thomas Szasz ve svém článku zpochybňuje skoro vše, co si tehdy, ale i v dnešní době myslíme o duševních poruchách. Autor si je vědom, že jde proti proudu tehdejšího myšlení, a proto začíná svou kritiku analýzou toho, co se v psychiatrické literatuře vůbec myslí tím, když se hovoří o duševní poruše. Jako první začíná tím, že duševní poruchu někteří další autoři redukují na projevy fyzické nemoci mozku.

Duševní porucha jako nemoc mozku

Autor nezpochybňuje, že existují různé poruchy s vlivem na myšlení a chování. Například syfilis nebo intoxikace ovlivňují náš mozek a takové poškození má dopady na duševní stav jedince. Szasz se odkazuje na dobové odborníky, kteří považovali všechny duševní poruchy za poruchy tohoto typu. Podle těchto odborníků se ale nejedná striktně řečeno o duševní poruchy, nýbrž o poruchy mozku. A všechny tyto poruchy lze, nebo bude brzy možné redukovat na fyzické a chemické procesy v těle. Pokud souhlasíme s takovým pohledem, zdá se, že nepotřebujeme samostatný pojem „duševní poruchu“. Cokoli duševní porucha je, její příčinu najdeme ve fyziochemických procesech mozku, a proto dává smysl přestat o takovém problému hovořit jako o duševním, neboť to pouze zakrývá reálnou podstatu problému a způsobuje konceptuální chaos. Místo toho bychom vždycky měli hovořit o problému mozku.

Szasz s takovou interpretací ale nesouhlasí. Podle něj existuje speciální kategorie duševních poruch vycházející z tzv. „problému žití“ (problems in living) – osobních potřeb, motivací, názorů, aspirací, hodnot atd. –, které nelze redukovat na chemické procesy, ani lokalizovat v nějaké části mozku. Pokud lidé věří v nesmysly, neexistující věci, nebo mají abnormální a patologické zájmy, nenajdeme podle Szase příčiny v mozku. [Autor se zde mýlí, ale o tom později].

Zatímco někteří autoři by redukovali duševní poruchy na fyziochemické procesy, Szasz podle mého zapadá na opačnou stranu pomyslného spektra a redukuje všechny duševní poruchy na problémy, které lze řešit psychoterapeutickou intervencí. Nejdříve se ale podívejme na to, co Szasz vůbec těmi problémy žití myslí.

Duševní porucha jako nálepka pro problémy žití

Za jednu z hlavních chyb současného společenského myšlení řadí Szasz fakt, že si myslíme, že život je v základu harmonický, jednoduchý a neproblematický. Když narazíme na nějaké těžkosti a složitosti, se kterými se nedokážeme vyrovnat, je to něco abnormálního a potřebujeme zdravotní psychiatrickou intervenci. Mohlo by se zdát, že Szasz se vydá existenciálním směrem a bude hovořit o tom, že život je existenciální problém a těžkosti tvoří nedílnou součást naší lidské existence. Ano i ne. Szasz popisuje nepřímo dva typy přístupu k duševním poruchám, které nazývám etickým a psychoterapeutickým.

Etický přístup

Etický přístup se blíží sociologické kritice psychiatrie alá Michel Foucault (viz např. můj článek Michel Foucault a otázka konceptu „nebezpečného jedince“ v psychiatrii 19. století), v níž figurují témata jako moc, relativizace hodnot, subjektivita hodnocení toho, kdo a co je nemocný, a role psychiatra jako toho, kdo dohlíží jménem státní moci na abnormální jedince a koná jakousi hygienickou očistu společnosti.

Szaszův přístup, který se mi tedy jeví jako problematizující etickou rovinu psychiatrie, kritizuje základní předpoklad nastavení společnosti. A to ten, že život za normálních okolností je harmonický a jakkoukoli odchylku chápe společnost jako deviaci od nějaké normy. A tuto deviaci je potřeba vyřešit, odstranit, a ideálně jí do budoucna preventivně předcházet, aby neohrožovala „normální“ většinu populace. Kdo ale definuje, co je normální a jaké normy by se měly následovat? Ve většině případů to je právě osoba psychiatra, který prostřednictvím své socializace v dané společnosti musí interpretovat to, co se jeví v mluveném projevu daného jedince abnormálně.

Psychiatr je podle názorů Szasze společností stanovený expert, který vyhodnocuje abnormalitu chování, názorů, myšlenek daného pacienta. Psychiatr se stává kritikem a interpretem životního příběhu a slovního projevu potenciálního pacienta. Psychiatr toto nečiní tak říkajíc na zelené louce. Ale nevyhnutelně interpretuje chování pacienta na základě své životní zkušenosti ve velmi specifickém sociálním a kulturním kontextu a na základě svého světonázoru toho, co považuje za realitu, normu, standard.

Ve článku nacházíme zajímavý termín pozorovatel-účastník (ang. participant observer), kterým popisuje, že psychiatr není pouze analytický a objektivní pozorovatel, nýbrž sám vstupuje do procesu definice toho, kdo a jak je nemocný. Podobně si můžeme představit literárního kritika, který svou povahou, znalostmi, ale i vkusem si vybírá, na co se v dané knize, básni nebo románu zaměří. Analogie to není přesná, protože psychiatrie má statisticky a vědecky podložené tabulky a metody, jak vyhodnotit stav pacienta, ale není možné od psychiatra očekávat, že jeho osobní a subjektivní hodnocení nevstupuje do zdánlivě objektivního procesu vyhodnocení duševní poruchy. Ostatně několik psychiatrů se často neshodne na jedné diagnóze, to by nám samo o sobě mělo naznačit, že psychiatrie rozhodně není exaktní věda; ale tou není ani medicína.

Právě tento neoprávněný punc exaktnosti Szasz na psychiatrii kritizuje. Jak autor píše: „žádná lidská aktivita není oprostěná od lidských hodnot“[1]. To by však znamenalo, že i medicína samotná je prosycena lidskými hodnotami, které do medicíny vnáší prvek osobního vkusu, úsudku, tedy subjektivity. Toho si je vědom i autor, proto musí argumentovat, že sice i medicína je svázána s etickými a subjektivními hodnoceními, ale psychiatrie mnohem více[2].

Etický přístup a problém komunikace

Asi nejvíce kontroverzní moment v eseji nacházíme v pasážích, kde se Szasz snaží redukovat všechny duševní problémy, které není možné identifikovat jako fyziochemické (tedy problémy mozku), na problémy v komunikaci – v tom, jak člověk mluví, co vyjadřuje, jak reaguje. Když psychiatr nerozumí něčí řeči nebo ji považuje za „nevhodnou“, označí to za „abnormální“, a psychiatři to lékařsky kodifikují jako „symptom“ nějaké nemoci. Szasz doslova píše:

„mental illnesses are in fact communications expressing unacceptable ideas, often framed, moreover, in an unusual idiom.“

Jistě, v historii nacházíme mnoho příkladů, kdy vyjádření podivných názorů bylo považováno za projev duševní poruchy. Například v Sovětské svazu se mnoho lidí ocitl nejen ve vězení, ale také na psychiatrických klinikách jen proto, že měli odvahu vyjádřit politicky nekorektní názory. Vzpomeňme si na 1984 od George Orwella, v němž hlavní postava Winston Smith je poslán do Místnosti 101 na mučení a převýchovu kvůli svým názorům. Psychiatrie z tohoto cynického pohledu může být chápána jako nástroj společenské kontroly – podobně jako thoughtcrime v Orwellově románu.

Ale je možné všechny podivné věci, které lidé vysloví, redukovat na to, že psychiatr vyhodnotí něco, co říkáme, za divné a nepřípustné? Vždyť abnormální jazykové projevy jsou legitimním symptomem závažného zdravotního problému. Různé léze na temporálním nebo frontálním laloku mohou způsobit bludy a halucinace. Szasz se tedy mýlí, když tvrdí, že tyto podivné názory a přesvědčení, že někdo je Napoleon nebo je perzekuován CIA, nemohou být způsobené a vysvětlené defektem nebo nemocí nervového systému.[3]

Je pravdou, že najít příčinu nějakého bludu je komplexní úkol. O to složitější, jak moc chceme být přesní.

Na jednu stranu to, že psychiatr musí na základě své vlastní interpretace posoudit, že se s pacientem něco děje, protože pacient tvrdí nesmysly, je triviálně pravdivé tvrzení. Psychiatr by pak s pomocí snímků z magnetické rezonance a s vyjádřením neurologa nejspíš prohlásil diagnózu, že příčinou bludu je léze na mozku. Na druhou stranu nám už psychiatrie nedokáže vysvětlit, proč se ta konkrétní léze na konkrétním místě projevuje tímto konkrétním způsobem. Jinak řečeno, proč se fyzická porucha mozku projevuje jako blud o perzekuci CIA a ne třeba perzekuce čínskou komunistickou stranou?

To je fascinující otázka, na kterou nemám odpověď. A pochybuji, že má na ní odpověď Szasz nebo psychiatrie samotná. Zdálo by se mi rozumné analyzovat anamnézu takového pacienta a zjistit, zda a jak se zajímal o CIA nebo americkou politiku a historii. Dokážu si představit, že ale existují případy, kdy například radikální ateista najednou spatřil panenku Marii nebo Ježíše, přestože intelektem a názory byl přesvědčen o pravém opaku. Co pak s takovým člověkem? Můžeme jeho bludy (předpokládejme, že se jedná o bludy a ne pravé zjevení) chápat tak, že jsou založené na jeho znalostech a zájmech? A i kdyby tomu tak bylo, zdá se mi nepravděpodobné, že v následujících 20-30 letech budeme někdy schopni vysvětlit na fyziochemické úrovni kauzální vztah léze a vizuálně-auditorního obsahu bludu. Možná budeme schopni najít více asociací, ale najít asociaci neboli neurální korelát obsahu bludu neznamená vysvětlit příčinu vědecky – ve formě mechanistického modelu příčin, kde krok za krokem dokážeme vysvětlit příčinu a predikovat to, co a kde způsobí.

Szasz zároveň ignoruje problémy, které dnes řadíme do duševních problémů a jsou vyvolány pouze v konkrétních případech u konkrétních lidí. Většinou v nějakém extrémně vypjatém momentu života. Například různé úzkostlivé poruchy nebo mánie (trichotillománie, kleptománie apod.) jsou vyvolány ve stresové situaci. Stres není jejich skutečnou příčinou (a na základě předchozího odstavce to může být velmi filosofická otázka), hovoříme o existujících predispozicích. Avšak bez konkrétního spouštěče by se predispozice nikdy nemusela projevit. Jaký je toto problém? Čistě mozku? Čistě společenský? Čistě osobnostní? Zdá se, že někde mezi, a proto zase jít druhou stranou, a redukovat všechny duševní poruchy na problémy mozku se mi jeví jako chyba. Úzkost vyvolanou vnějším spouštěčem nikdy nenajdeme v samotném mozku. Je to duševní problém, který je emergujícím projevem v chování na základě interakce genů, osobnostního nastavení daného člověka (úzkostlivá povaha) a společenských vlivů (např. příprava na zkoušku). V tomto případě se Szasz nemůže opírat o redukci „směrem dolů“ k mozku, ani o redukci „směrem nahoru“, tedy k čistě osobnostnímu nastavení člověka a vlivům společnosti.

Takže ano, Szasz má pravdu v tom, že psychiatrie užívá do jisté, a pro Szasze příliš velké míry subjektivní metody pro vyhodnocení toho, zda je pacient duševně nemocný. Tato hodnocení jsou nutně podmíněna sociálně, kulturně, právně, jinými slovy do zdánlivě exaktního hodnocení odborníka s titulem z medicíny se vplíží hodnotové soudy, a tudíž etické soudy. A ano, dopátrat se konkrétní příčiny bludných přesvědčení může být vědecky i filosoficky nemožný úkol. Přesto autorův názor, že bludy nemohou být způsobeny problémy na mozku, je z největší pravděpodobností nesprávný.

Problémy žití a psychoterapeutický přístup

Kde s autorem naopak souhlasím je názor, že určitá podmnožina problémů, které jsou dnes označovány za duševní poruchy, lze zařadit do existenciální kategorie, jak se vyrovnat se základní otázkou života: jak žít. Tento typ problémů nazývám psychoterapeutickým přístupem k problémům žití proto, že chápu Szaszův argument tak, že určitá forma psychoterapie nebo „koučingu“ jsou správné metody pro léčení těchto existenciálních problémů, které medicína nesprávně, podle Szasze, si dovoluje nazývat duševními poruchami.

Psychoterapeutický přístup se podle mě orientuje na podobná témata, která nacházíme v existenciálně laděné psychoterapii, jejíž kořeny sahají k fenomenologii vycházející z díla německého filosofa Martina Heideggera. Heidegger a další se zabývali myšlenkou, že základem naší lidské existence je fakt, že jsme do světa vrženi:

„Κ ‚bytí ve světě* však patří, že – sobě samé- mu vydáno -je vždy již vrženo do určitého světa”

(Bytí a čas, §41. Bytí pobytu jako starost, s. 221)

Tato Vrženost (ang. Throwness, něm. Geworfenheit) označuje danost naší existence. Ocitli jsme se ve světě, bez našeho přičinění, a patříme do určité kultury, vztahů a dějinných okamžiků. Francouz Merleau-Ponty by dodal, že máme i určité tělesné dispozice, které formují náš vztah k druhým lidem a ke světu obecně. Jinak řečeno, rodíme se do života, který jsme si nezvolili, a musíme v něm nějak existovat. Čím složitější společnost, ve které žijeme, tím více různorodých problémů musíme řešit. Někteří se vypořádávají se životem lépe, někteří hůře. Někteří začínají od sebe, druzí vidí primární problémy ve společenských strukturách a politických proměnných, které jsme taktéž zdědili.

Szasz se považuje za radikálního individualistu. Anebo aspoň tak se mi jeví. Protože jeho psychoterapeutickým přístupem k řešení existenciálních problémů je radikální zodpovědnost za sebe sama založená, slovy autora, na racionálním porozumění vlastní situace a následování vhodných kroků založených na tomto porozumění. Szasz věří, že veškeré řešení našich problémů máme na dosah ruky a pouze naše individuální zodpovědnost za naše činy povede k řešení našich existenciálních problémů a našich pseudo duševních poruch.

Je vidět, že Szasz zcela odmítá vidět původ komplexity a obtížnosti našich životů na vyšších strukturách, například právě politické a společenské struktury. Ve svém článku bohužel nevysvětluje, proč tyto vyšší struktury ignoruje.

Autor sice explicitně odmítá, že by zakládal nějakou psychoterapeutickou školu. Přesto nabízí konkrétní recept pro lepší duševní zdraví. Problémem je podle něj volba. A jaké volby podnikáme během našeho života ovlivňují naše duševní zdraví. Pokud volíme dobře, jsme lépe připraveni se vypořádat se složitostí našich životů. Co znamená dobře? Jak už bylo řečeno, naše volby musí být založené na racionálním přístupu a musíme mít co nejlepší porozumění naší životní situaci, protože právě tehdy budeme s to činit ne náhodné, ale racionální volby, které by snad měly vést k lepšímu životu a duševní pohodě. Naše duševní zdraví je přímo úměrné kvalitě našich životních voleb, a jak racionální tyto volby děláme.

Shrnutí

Thomas Szasz ve svém vlivném článku The Myth of Mental illness z roku 1960 tvrdí, že duševní poruchy jsou mýtem a jako takové neexistují. Duševní poruchy totiž můžeme buďto redukovat na fyziochemické problémy v mozku (a tím jsou tedy problémy mozku), anebo se jedná o pseudo duševní poruchy, které jsou spíše problémy žití, neboli vyrovnávání se s komplexitou života.

Tyto pseudo duševní poruchy dál autor analyzuje dvěma přístupy, které nazývám etický a psychoterapeutický. První z nich poukazuje na etický a hodnotově relativizující rozměr práce psychiatrů, kde psychiatrův světonázor, kulturní pozadí a subjektivní dojmy často rozhodují o tom, zda daná slovní promluva bude vyhodnocena jako duševní porucha, anebo nikoli. Autor tímto poukazuje na to, že medicína obecně a psychiatrie konkrétně nejsou hodnotově neutrální exaktní vědy, nýbrž jsou nevyhnutelně odkázané na subjektivní soudy psychiatrů.

Psychoterapeutickým přístupem myslím typ kritiky oboru psychiatrie, kde autor duševní poruchy vidí jako existenciální problémy žití ve společnosti. Autor sice explicitně odmítá, že by chtěl vytvořit novou školu psychoterapie, přesto nabízí analýzu existenciálních problémů a možnou nápravu, která dle mého názoru představuje formu psychoterapeutické analýzy a intervence. Konkrétně si autor myslí, že lidé mohou omezit duševní problémy způsobené komplexitou života, pokud budou činit racionální životní volby založené na porozumění své životní situace. Autor klade vinu duševních problémů na špatných individuálních rozhodnutích jedince. Tento radikální individualismus ignoruje případné vlivy vyšších struktur – společnost, politické zřízení, historické souvislosti apod. Podle autora je naše duševní zdraví přímo úměrné kvalitě našich životních voleb, a jak racionální tyto volby děláme. Szaszova kritika tak zůstává výzvou k reflexi samotných základů psychiatrie – tedy k otázce, zda „duševní nemoc“ označuje skutečnou entitu, nebo spíše soubor našich kulturních soudů o tom, jak by měl člověk žít. A pokud přijmeme existenci duševní poruchy, pro filosofii psychiatrie je plodnou otázkou, kde přesně hledat její příčiny.

  1. „no human activity is devoid of human value“, s. 115 ↑
  2. s. 116 ↑
  3. „On the other hand, a person’s belief–whether this be a belief in Christianity, in Communism, or in the idea that his internal organs are „rotting“ and that his body is, in fact, already „dead“–cannot be explained by a defect or disease of the nervous system.“, s. 113 ↑